Cirugía Ortognática, una mirada general

Los tratamientos de las anomalías craneofaciales implican manejos combinados entre ortodoncia y cirugía ortognática con el fin de preparar las estructuras dentales, manejando las inclinaciones y malposiciones de los dientes, alineando y coordinando los arcos, cerrando los espacios interdentales, buscando la mejor intercuspidización y alineación de la línea media con sus bases óseas, para que con los movimientos quirúrgicos logrados con las osteotomías se puedan obtener los objetivos funcionales y estéticos propuestos.

Sabemos que la cirugía ortognática hace referencia al manejo quirúrgico de las anomalías congénitas o que se presentan en el desarrollo o el crecimiento de los maxilares, al manejo de las deformidades adquiridas en diferentes tipos de trauma de origen civil o militar, o por el desarrollo de tumores o enfermedades locales, que pueden llevar a alteraciones de la oclusión o del crecimiento de los huesos que componen el macizo craneofacial, causando deformidades que requieren una intervención ingeniosa y oportuna de un grupo de especialistas en cirugía plástica, cirugía maxilofacial, ortodoncia, periodoncia, odontología pediátrica y prostodoncia, con el fin de restaurar y recuperar la apariencia y la función, con objetivos claros desde el punto de vista estético y desde el punto de vista funcional, tanto en la parte dental como en la parte esquelética y, por supuesto, facial. De esta manera, se busca una restauración de la función normal del aparato musculoesquelético craneofacial, restableciendo una oclusión adecuada, con una mejoría estética y con una estabilidad del tratamiento a largo plazo.

La oclusión como sabemos, es la forma como los dientes superiores e inferiores se acoplan durante el cierre mandibular o mordida, soportada esta relación por la compleja estructura neuromuscular muy activa, a nivel de la región craneofacial. La maloclusión es un factor común a los trastornos de desarrollo de los maxilares y está presente en el 85% de la población. Este término describe las relaciones oclusales que no cumplen las condiciones funcionales ideales durante la mordida, por discrepancias entre el tamaño de los maxilares o entre el tamaño de los dientes y sus maxilares, ocasionando apiñamientos y patrones alterados de mordida.

Esto puede pasar por herencia, o aparecer de manera única o individual, ya sea como secuelas de un traumatismo, alteraciones en el crecimiento de las diferentes estructuras óseas, debidas al desarrollo de tumores en los tejidos blandos o duros de la cara, por procedimientos quirúrgicos o por alteraciones en el desarrollo de los maxilares. Las variaciones en la estructura y tamaño de los maxilares se pueden deber a varios factores, desde malos hábitos en la niñez, como desequilibrios miofaciales, o bien anomalías congénitas como labio y paladar hendidos, microsomías craneofaciales, o craneosinostosis.

El diagnóstico de la relación interarco se basa en la oclusión canina y molar con la clasificación de Angle, o sea en la relación que existe entre la cúspide mesovestibular del primer molar superior la cual debe ocluir sobre el surco mesovestibular del primer molar inferior, debiendo el canino superior ocluir, a su vez, sobre el espacio delimitado entre el canino y el primer premolar inferior, a esta relación le conocemos como normoclusión clase I. Cuando la relación entre los arcos maxilares presenta una oclusión en la que el primer molar y el canino inferior ocluyen atrás o distal a su debida correspondencia con el primer molar y el canino superior, se tiene una relación o clase Angle II o distoclusión, la cuál puede tener dos divisiones, una en la cual los incisivos superiores se encuentran en vestibuloversión y los incisivos inferiores en vestibuloversión acompañados de micrognatismo inferior y la otra en la cual los incisivos superiores se encuentran en palatoversión y mordida profunda, con retrusión de la mandíbula.

La tercera relación o clase III Angle, corresponde a la mesoclusión en la cual el primer molar y el canino inferior ocluyen en forma mesial, a su correspondencia con el arco superior. (Figura derecha)

Un adecuado análisis facilita:

La realización del diagnóstico que va a sintetizar lo relevante y alterado en cada área estudiada para, de esta forma, tomar una adecuada decisión de tratamiento. De igual manera, cualquier duda en el diagnóstico podrá ser ampliada y aclarada con el análisis para establecer los objetivos faciales, esqueléticos, dentales, estéticos y funcionales y así, concluir con la elaboración del mejor plan de manejo:

Diagnóstico facial: Dónde se realiza un diagnóstico de frente y otro de perfil describiendo únicamente lo alterado respecto a los tercios faciales, competencia labial, asimetrías en función y reposo, línea de sonrisa, exposición del incisivo en reposo, cuánto tipo de perfil recto, cóncavo o convexo, ángulo nasofrontal, ángulo nasolabial, surco mentolabial y distancia entre el mentón y la garganta. 

Diagnóstico esquelético: Se diagnostican los hallazgos positivos en la radiografía anteroposterior, panorámica y de perfil en la cual se define tipo de perfil esquelético, el tamaño y posición de la base de cráneo, la clasificación de Angle I, II o III, tamaño y posición del maxilar, tamaño y posición mandibular, alturas faciales e inclinaciones dentales. Para este diagnóstico se aplica el estudio cefalométrico. 

Diagnóstico dental: Se define clase de Angle molar y canina I, II o III, sobremordida vertical y horizontal, línea media superior o inferior, alteraciones dentales y de tejidos blandos, como caries, problemas periodontales endodónticos, prostodónticos, ausencia de dientes y asimetrías. Para el diagnóstico de la sobremordida horizontal, también llamado “overjet” se toma la distancia en milímetros entre la cara vestibular de los incisivos inferiores y el borde incisal de los incisivos superiores, medido en dirección paralela al plano oclusal, 

Diagnóstico funcional: Define los signos y síntomas cuando se presenta disfunción temporomandibular. Determina cualquier alteración de los movimientos mandibulares como deslizamientos en oclusión céntrica, desviaciones mandibulares durante los recorridos de apertura y cierre o algún tipo de sintomatología en lateralidades, protrusiva, apertura y cierre. Igualmente, se detectan anormalidades de la articulación temporomandibular, como “Clicking”, crepitación o desplazamientos del disco articular hasta su perforación, situaciones que alteran la función masticatoria. Es importante realizar el diagnóstico diferencial en casos de asimetrías entre asimetrías funcionales y asimetrías reales. 

Hablemos del plan de tratamiento...

Los procedimientos ortodónticos y quirúrgicos por realizar en un paciente deben estar ajustados por el equipo multidisciplinario tratante. El objetivo del tratamiento ortodóntico prequirúrgico es preparar al paciente para cirugía que se complementará con la ortodoncia postquirúrgica con el fin de lograr los ajustes finales de la oclusión. La preparación ortodóntica del paciente requiere definir si el caso debe ser manejado con o sin extracciones dentales, para lograr una adecuada descompensación dental. A diferencia de la ortodoncia de camuflaje o no quirúrgica en la cual los espacios de extracción se usan para compensar los dientes. En la ortodoncia prequirúrgica, los espacios se utilizan para hacer aún más evidente la discrepancia esquelética, descompensar los dientes y ubicarlos idealmente sobre su base ósea sin tener en cuenta la oclusión antes de la cirugía. Para poder definir los movimientos dentales y lograr una excelente oclusión ideal, luego de los cambios óseos, se deben tomar periódicamente una radiografía panorámica y modelos de estudio que permitan estudiar y evaluar los maxilares por separado, observar las interferencias que se produzcan con el fin de corregirlas antes de la cirugía, estabilizar la oclusión definitiva y corroborar el paralelismo radicular, especialmente en los dientes vecinos a los espacios de extracción, ya que la divergencia radicular es la principal causa de recidiva ortodóntica y, por supuesto, la integridad de las raíces.

Existen métodos para visualizar el plan de tratamiento e, igualmente, explicar al paciente sobre los cambios que puede lograr con su cirugía. Sobre el trazo cefalométrico inicial se realiza un segundo trazo tomando por separado el maxilar y la mandíbula, y se superponen sobre el trazo original en colores diferentes, tanto para los tejidos duros como para los blandos a los cambios óseos; esto permite observar el resultado. Otra alternativa es digitalizar los puntos cefalométricos en computador y los programas interactivos permiten simular las correcciones ortodónticas y quirúrgicas en pantalla comparando las posibles opciones. Un método sencillo de visualizar el resultado final consiste en fotocopiar las fotografías y recortar los segmentos movilizándolos sobre la fotografía original, observando los resultados de acuerdo con lo planeado, lo que permite, además, revisar y evaluar otras opciones. 

El tratamiento combinado de ortodoncia y cirugía no solamente permite un buen alineamiento de los dientes, sino que también mejora la función masticatoria y la fonética, además de producir efectos favorables en la estética facial. Es lógico pensar que cuando se combinan la ortodoncia y la cirugía en un tratamiento se pretende un arreglo biomecánico y funcional de las estructuras esqueléticas, de la oclusión y de la articulación temporomandibular en conjunto para poder integrar las funciones individuales de las estructuras de la cara. Así, el objetivo, como en cualquier tratamiento ortodóntico aislado, es lograr la relación céntrica del cóndilo dentro de la cavidad glenoidea o, también llamada oclusión céntrica en la cual existe una relación neutral de los dientes anteriores y posteriores, acompañado de la posición céntrica del cóndilo dando la necesaria armonía entre las bases esqueléticas. Idealmente, en la oclusión céntrica los bordes incisales de los incisivos mandibulares deben posicionarse en el punto de transición entre la convejidad palatina y la concavidad de los incisivos maxilares.

La cirugía ortognática da lugar a mejorar el nivel funcional de los maxilares y la apariencia facial del paciente, por lo que las consideraciones estéticas y funcionales van de la mano y son inseparables, siendo una la consecuencia de otra y viceversa. La motivación individual de los pacientes a los cuales se les realizará una cirugía ortognática obedece principalmente al aspecto estético, aunque los beneficios en la función solamente se perciben después de la cirugía, sin embargo los efectos del procedimiento son ampliamente positivos también para la autoestima del paciente, especialmente por los cambios faciales y de la misma manera, los efectos sobre la oclusión mejoran la calidad de vida en cuanto a la función masticatoria.

En algunos casos cuando previamente hay disfunción temporomandibular, las lesiones intra auriculares no se revuelven completamente, pero si mejoran y no avanzan; En un estudio realizado en Suecia sobre 1.516 pacientes con disfunción temporomandibular, antes y después de una cirugía ortognática, se reportaron cambios significativamente benéficos después de la cirugía en general.