Tratamiento quirúrgico para fístulas crónicas en la manga gástrica

La manga gástrica (MG) es una de las principales técnicas quirúrgicas a nivel mundial para el tratamiento de la obesidad, presentando cada día una mayor aceptación.

1 La complicación más temida de la manga gástrica es la formación de fístulas, con una incidencia aproximada de 2,5 %, 2 asociada a una alta tasa de morbilidad y mortalidad. 3 Además, genera aumento de costos hospitalarios y lleva a un desgaste psicológico del cirujano. La mayoría de las fistulas debido a la manga gástrica son proximales, comprometiendo preferentemente el área cercana al ángulo de His,3,4 y su formación y continuidad pueden atribuirse a una técnica quirúrgica errada o a una falla en la sutura mecánica; llevando esto a una estenosis distal o a un aumento de presión intraluminal Se debe recordar que el tratamiento quirúrgico es recomendado solo para fístulas crónicas (permanencia mayor a 12 semanas),5,6 que presentan una mala respuesta al tratamiento conservador, que consta de procedimientos endoscópicos (stents, pegamento biológico o uso de clips), en la tentativa de cerrar la fístula, y la colocación de drenajes externos para el control infeccioso intraabdominal. El drenaje puede ser colocado por vía percutánea guiada por tomografía (TC) o por ecografía (US), en los casos de abscesos localizados, sin peritonitis generalizada; o por medio de cirugía en caso de imposibilidad de procedimiento no invasivo. Un diagrama de flujo propuesto para el manejo de fístulas causadas por la cirugía de la manga gástrica se encuentra disponible en la Fig. 1.

Los puntos principales para tener en consideración para el manejo quirúrgico definitivo son: el estado nutricional del paciente y el control preoperatorio de la sepsis.6 Desde el punto de vista nutricional lo ideal es mantener la nutrición por vía enteral, que puede lograrse con la utilización de una sonda nasoentérica posicionada por endoscopia.

Las técnicas quirúrgicas más utilizadas en la actualidad comenzaron a ser descritas en 2007 por Baltazar,7 quien propuso la realización de la fistuloyeyunoanastomosis por la vía abierta. Después, en relatos y series de casos, otros autores recomendaron la vía laparoscópica,8 incluyendo el uso del bypass gástrico, y de la gastrectomía total con esofagoyeyunoanastomosis en Y de Roux, para el manejo definitivo de las fístulas crónicas por manga gástrica, demostrando resultados satisfactorios.9,10 Debemos resaltar que, en condiciones favorables, el bypass gástrico en Y de Roux es el método de elección, principalmente en fístulas más distales del cuerpo gástrico.2

 DIAGRAMA DE FLUJO PARA EL MANEJO DE LA FÍSTULA POR MANGA GÁSTRICA

Figura 1.

Figura 1. Fuente: Safadi BY, Shamseddine G, Elias E y cols. Definitive surgical management of staple line leak after sleeve gastrectomy. Surg Obes Relat Dis 2015;11:1037-1043.10

Conducta de excepción

Cuando el paciente presenta grandes defectos anatómicos, como la abertura de línea de sutura mecánica o necrosis gástrica extensa es necesario proceder con el manejo quirúrgico precoz definitivo, generalmente una gastrectomía total.

Técnica laparoscópica paso a paso 

Pasos en común

- Colocación de los trocares

Decúbito dorsal con miembros inferiores en abducción, para la ubicación del cirujano principal entre las piernas del paciente. Torre de videolaparoscopia junto al hombro derecho del paciente. Un auxiliar se colocará a la izquierda y otro a la derecha del paciente para manejar la cámara. El instrumentador estará a la izquierda del paciente o al lado derecho del cirujano principal (Fig. 2).El paciente puede encontrarse con los miembros superiores en abducción o con el miembro superior derecho en aducción y fijo en el cuerpo.

Figura 2. Posición del paciente en la sala de operaciones.

El primer puerto es colocado por técnica abierta, con una incisión longitudinal infraumbilical, a través de la cual se insufla hasta conseguir un neumoperitoneo a 15 mm Hg. Se introduce la óptica de 30° y se realiza una inspección de la cavidad para identificar posibles complicaciones asociadas, tanto al ingreso como adherencias. Los puertos subsecuentes son colocados con visualización directa, evitando áreas con adherencias o retirándolas, previo a su introducción. Un puerto de 5 mm es colocado en la región epigástrica, debajo del apéndice xifoides, para colocar un separador de hígado o pinzas de agarre que sirven para suspender el lóbulo izquierdo del hígado. Un puerto de 12 mm es colocado en el hipocondrio izquierdo, en la línea medioclavicular, 5 cm debajo del reborde costal. Otro puerto de 12 mm es colocado en el hipocondrio derecho, en la línea medioclavicular, 5 cm debajo del reborde costal. El último puerto de 5 mm es colocado en la línea axilar anterior izquierda, a la altura del ombligo, para colocar la pinza del auxiliar (Fig. 3).       

 -Lisis de adherencias y disección

Por tratarse de una reintervención, el primer paso generalmente será la lisis de adherencias. Se debe iniciar por las adherencias más delgadas entre las asas y la pared abdominal, limitando el uso de energía cerca de la pared del asa intestinal.

Figura 3. Posicionamiento de los trocares.

- Bypass gástrico en Y de Roux (BGYR) puedes encontrarlo en la página 142 del libro Cirugía Bariátrica de Mariano Palermo.